«Мы все находимся под экономическим давлением», – говорит директор клиники баварского Эберсберга Штефан Хубер (Stefan Huber). Хотя этот городок небольшой – 11 400 жителей, его проблемы типичны для всей Баварии, клиникам которой приходится сражаться одновременно на трёх фронтах.
По финансовой отчётности за 2022 года 71% баварских клиник закончили год с отрицательными экономическими результатами. В этом году ситуация может стать ещё хуже: согласно опросу Объединения баварских клинических больниц (BKG), девять из десяти больниц ожидают оказаться в минусе. 30,2% руководителей клиник оценивают ситуацию как «довольно плохую», 19% – как «плохую» и 25,4% – как «очень плохую». «У нас хорошая структура клиники, мы работаем по многим направлениям и узкоспециализированы, – говорит Штефан Хубер. – Тем не менее клиника в Эберсберге по результатам экономической деятельности в 2023 году ожидает дефицит в размере 6−7 млн евро». При этом 2021 год клиника имела положительный баланс – 01,3 млн евро. Что же произошло?
BKG возлагает вину за создавшееся угрожающее экономическое положение клинических больниц, в первую очередь, на политиков федерального уровня: нет компенсации высокой инфляции, а обещанная финансовая помощь в размере 4,5 млрд евро ещё не поступила на расчётные счета больниц. Дефицит в Баварии возрос до угрожающих размеров и увеличивается (по данным на март 2023 года) на 100 млн евро ежемесячно.
Если продовольственный или другой частный сектор может переложить повышенные расходы за электроэнергию, логистику, повышение заработной платы сотрудников, удорожание материалов и приборов на потребителей или страховые компании, то клиники не могут этого сделать.
Переговоры со страховыми компаниями проводятся только один раз в год, и даже в этом случае клиникам не разрешается применять полное повышение расценок за медицинские услуги. «В этом году персонал будет стоить примерно на 10% дороже, но наши доходы вырастут примерно только на 3,5%», – указывает Штефан Хубер.
Хуже всего обстоят дела у таких коммунальных клиник, как заведение в Эберсберге – их убытки должны компенсировать муниципалитеты. Но поскольку средства и здесь весьма ограничены, местным властям приходится урезать расходы, например, на ремонт общественных зданий или дорог, школ или детских садов.
Правительство Баварии инвестирует в свои клиники и больницы 643 млн евро, но руководители клиник считают, что этого недостаточно – BKG требует 900 млн евро в год. «Округ всегда инвестировал в нашу клинику, потому что финансовая помощь от правительства Баварии совершенно недостаточна для поддержания высокого уровня медицинского обслуживания», – рассказывает Хубер.
Вторым фронтом является кадровая проблема. Штефан Хубер говорит, что их клинике очень повезло: «Наши врачи и медсёстры готовы работать сверхурочно, в первую очередь потому, что у нас очень хорошая рабочая атмосфера»
Повезло ещё и потому, что в Эберсберге, по сравнению с Мюнхеном, относительно недорогая жилплощадь: отапливаемую квартиру можно снять по цене от 8,50 до 12 евро за квадратный метр. Наличие недорогого жилья – очень важно. Но даже этот стимул недостаточен для покрытия потребности в кадрах. По словам Хубера, вместо возможных 328 коек клиника может обслужить лишь 260 − 25 вакансий в подразделении по уходу не удаётся заполнить квалифицированными кадрами.
Нехватка кадров в больнице в Эберсберге, которую BKG считает типичной для Баварии, – отнюдь не единичный случай. По оценкам BKG, только в клиниках Баварии не хватает около 9000 медсестёр. Чтобы хоть как-то улучшить ситуацию, в Эберсберге пригласили на работу 19 обученных сестёр из Филиппин. Они работают в больнице и живут в здании рядом с районной поликлиникой. Однако для министра здравоохранения Баварии Клауса Холечека (Klaus Holetschek) иммиграция может быть «только одним из строительных блоков современной клиники». «Любой, кто думает, что мы можем решить проблему только с помощью иностранных сил, ошибается, – говорит Штефан Хубер. – Дыра слишком большая для этого».
Третий фронт – проект преобразования работы клиник и больниц, который 6 декабря 2022 года представил на рассмотрение земельным министрам здравоохранения глава федерального Минздрава Карл Лаутербах (Karl Lauterbach). Проект вызывает у специалистов раздражение и недоумение.
Суть реформы в том, что все клиники по уровню обслуживания и специализации должны быть разделены на три группы: местные больницы для оказания базовой помощи, региональные больницы и те, которые имеют общегосударственное значение. Эта реформа направлена на уменьшение финансовых ограничений, которые создают серьёзные проблемы, в частности, для небольших больниц. Но за этим также стоит идея о том, что концентрация средств на больших больницах сделает возможным лучшее оборудование, большую специализацию и лучший уход.
Действительно, только в одной Баварии около 400 различных больниц конкурируют между собой в борьбе за пациентов и лучший медицинский персонал. «Это много, – соглашается Штефан Хубер, – но если есть переизбыток клиник в таком мегаполисе, как Мюнхен, где медицинские центры в районах Харлахинг, Гросхадерн или Швабинг конкурируют между собой, то в сельской местности наблюдается явный дефицит клиник». И хотя Хубер придерживается мнения, что перемены нужны, он считает предложение правительственной комиссии незрелым.
Понятен страх руководителей лечебных заведений: ведь любое из них может оказаться на самом низшем уровне, и тогда оно потеряет целые отделы. Если, например, поликлинику признают пригодной лишь для базовой помощи, она потеряет такие отделы, как акушерство или хирургия, и уже не будет привлекательной во многих отношениях.
В совместном отчёте, подготовленном минздравами Баварии, Северного Рейна-Вестфалии и Шлезвиг-Гольштейна, планы Лаутербаха в представленной форме признаются неконституционными. В то же время центральное и земельные правительства ищут пути к согласованному решению. Сейчас есть много признаков того, что первоначальный проект может быть реализован только в гораздо более слабой форме. В конечном счёте населению, возможно, придётся признать, что в будущем стационарная помощь «не может быть доступна везде». В отрасли почти никто не сомневается: если так будет продолжаться, многие больницы просто не выживут.
На вопросы прессы, есть ли опасения по поводу закрытия многих районных больниц, баварский министр Клаус Холечек ответил: «Ситуация ещё никогда не была такой опасной. Мы только что вышли из пандемии, и сейчас у нас такие высокие цены на энергоносители и материальные затраты, которые ложатся тяжёлым бременем на клиники. То, что нам нужны здесь перемены, совершенно бесспорно». В то же время, отметил он, решение не может быть общим для всех земель. «Планы Карла Лаутербаха не подходят для такой большой земли как Бавария, – заявил Клаус Холечек. – Мы не можем росчерком пера убрать укоренившиеся здесь медицинские структуры. Но именно таков подход Лаутербаха, даже если сейчас он это отрицает. Вместо этого должно продолжать действовать следующее правило: правительство земли само должно решать, какая больница ему нужна. Это положение также было подтверждено заключением конституционной экспертизы».
Клаус Холечек напомнил, что только благодаря наличию большого количества больниц разного уровня удалось спасти во время пандемии много людей. И сегодня, по его мнению, важно понять, что представляет собой качество стационарной помощи на практике. Что же касается стабилизации ситуации, о которой рассказывал шеф клиники из Эберсберга, этому должна реально помочь «уступка федерального правительства», которое пообещало больницам всех федеральных земель одноразовую помощь в размере 2,5 млрд евро, в том числе баварским больницам 100 млн евро.
«В конце концов, больницам нужна надёжность и предсказуемость, – сказал Клаус Холечек. – Кстати, это относится и к планируемой реформе. Ясно одно: нам потребуется как минимум дополнительно 50 млрд евро, чтобы сопровождать процесс трансформации в течение восьми-десяти лет».
Виктор Фишман
Наша справка
Карл Лаутербах хочет представить новые предложения по запланированной реформе больниц к 23 мая 2023 года. Федеральное и земельные минздравы работают над деталями этой реформы; другая группа министерств и ведомств занимается решением вопросов финансирования. Реформа, по мнению законодателей, является крупным политическим проектом правящей коалиции в области здравоохранения. С одной стороны, речь идёт об изменении системы оплаты труда с фиксированными ставками за лечение, с другой – об устранении экономического давления на больницы. Самообеспечение решается увеличением доли прибыли от оказанных услуг. Основное внимание также уделяется классификации сети клиник по трём уровням обслуживания и соответствующему их финансированию – от базового обслуживания до второго уровня с дополнительными предложениями, и от второго уровня – до оказания максимально возможного уровня услуг в университетских клиниках.
