наше отечество — русский язык
 
   
 
 
 
здравоохранение
права и обязанности


Пациент, возможно, прав!

Обычно больничная касса не платит за косметическую операцию носа или электрическую инвалидную коляску. Тот, кому отказали, может написать возражение. Чем оно лучше обоснованно, тем выше шансы на успех. Касса рассмотрит ваши доводы и – кто знает, – возможно, согласится хотя бы на частичное покрытие расходов.
 
 
застрахованные больничная оплатить избежать пациентов больничной кассы возражение написать отличие касса врача успех лечение пациента суд больничных носа сначала upd

по теме:

в той же рубрике:



Не отступать без боя

Нужна коррекция носа или электрическая инвалидная коляска? На просьбу оплатить всё это больничная касса чаще всего отмахивается: «Слишком дорого, ищите деньги сами». И всё же дело не столь безнадёжно, как кажется на первый взгляд. Не надо опускать руки, настойчивость может принести успех. Как его добиться? Кто-то сразу посоветует обратиться к адвокату и с его помощью добиваться пересмотра решения больничной кассы. Но суд – это не первое и не единственное средство добиться желаемого, тем более что издержки на адвоката весьма ощутимы для кошелька. Так что сначала надо испробовать другие методы, например, написать аргументированное возражение.

Какое лечение будет оплачено

Все застрахованные в больничных кассах имеют право на «достаточное, отвечающее потребностям, признаваемое медицинской наукой лечение». Таким образом, любые косметические операции в целях изменения внешности или электрические инвалидные коляски не входят в перечень того, что оплачивается кассой.

Для нас важна формулировка «лечение, необходимое по медицинским показаниям». При написании возражения это является решающим. «Если застрахованный сможет доказать, что, например, из-за искривления носа ему трудно дышать, касса должна будет перенять издержки на коррекцию», – разъясняет представитель больничной кассы Barmer GEK. И даже если физический недостаток влияет на психическое состояние пациента, то касса тоже может пойти ему навстречу, во всяком случае, может принять в расчёт такое объяснение.

Организация Независимая консультация пациентов Германии (Unabhängige Patientenberatung Deutschland, UPD) как раз и занимается рассмотрением спорных вопросов, когда застрахованные не согласны с решением своих больничных касс. Довольно часто предметом спора является отказ больничной кассы оплатить вспомогательные процедуры или дополнительные лекарственные средства. Вмешательство этой организации помогло уже сотням пациентов убедить кассу частично или полностью перенять расходы застрахованного.

Хорошая аргументация – половина успеха

Когда больничная касса отказывает пациенту в его просьбе, он всегда получает письмо с разъяснением позиции кассы. Можно написать возражение, и касса должна рассмотреть приведённые доводы. Чем лучше будет обосновано возражение, тем выше шансы на успех. «Во многих случаях имеет смысл ещё раз поговорить с лечащим врачом и попросить его написать несколько весомых строк в защиту пациента», – советуют в UPD. Но одного только мнения врача бывает недостаточно. Сам застрахованный обязательно должен найти как можно больше аргументов и обосновать свою точку зрения.

Иногда кассы прибегают к хитрости. Они посылают застрахованному второе письмо, в котором пишут, что его возражение, скорее всего, также будет отклонено, и предлагают ему забрать своё заявление. «Ни в коем случае не давайте себя запугать, – советуют сотрудники независимой консультации пациентов. – Оставайтесь настойчивыми и отвечайте, что настаиваете на повторной проверке и желаете получить ответ на второе возражение. При повторном отрицательном результате можно обращаться в социальный суд (Sozialgericht), который рассматривает споры по вопросам социального обеспечения. Однако лучше сначала обратиться к экспертам UPD – это, как правило, помогает избежать судебного разбирательства».

Возражения пациентов-частников

В отличие от застрахованных в государственных больничных кассах, частные пациенты сразу получают от врача счёт, который они должны оплатить в течение 30 дней. Его следует как можно скорее отправить в страховую компанию, которая, в свою очередь, тоже может рассматривать требование врача 30 дней. Если по истечении этого срока касса не оплатит счёт, пациенту придётся заплатить за всё самому, иначе за просрочку платежа будет штраф.

В любом случае не стоит сразу соглашаться платить самому, надо хотя бы попытаться убедить страховку заплатить по счетам. В отличие от пациента, страховка тщательно проверяет все позиции, выставленные в счёте, и если что-то не так, сообщает об этом застрахованному.

Когда страховка отказывается оплатить какой-то из пунктов в счёте, застрахованные должны сначала внести предоплату, дабы избежать просрочки платежа. Если в итоге они добьются полной оплаты страховщиком всей суммы, то предоплата им будет возвращена. В этом им может помочь независимый уполномоченный по разбору жалоб в частном страховании на случай болезни (www.pkv-ombudsmann.de). В спорах с врачом помогают и отделы разрешения споров, созданные при врачебных палатах.

Алексей Пучков

№ 8, 2015. Дата публикации: 20.02.2015
 
 
Наша справка
Независимая консультация пациентов Германии (Unabhängige Patienten­beratung Deutschland, UPD) консультирует пациентов по вопросам состояния здоровья и психосоциальным проблемам согласно § 65b пятого свода Законов социального права. Консультации анонимны, независимы и бесплатны. Необходимую информацию можно получить на сайте www.patientenberatung.de.