наше отечество — русский язык
 
   
 
 
 
здравоохранение
услуги


Улыбка всем по зубам!

Когда говорят, что «улыбка не по зубам», обычно подразумевают несоответствие финансовых возможностей не слишком богатого человека его естественному желанию иметь красивые зубы. Однако медицинская практика и система государственного страхования в Германии предоставляют даже малообеспеченным людям достаточно широкий выбор для обретения качественных и вполне респектабельно выглядящих «вторых зубов». В предлагаемой подборке информационных материалов приведены сведения о видах и процедурах стандартного протезирования, частично или полностью покрываемого больничными кассами; условия компенсации расходов на зубопротезирование для граждан с разным уровнем доходов; конкретные примеры использования бонусной книжки при зубном протезировании; решения судебных инстанций, которыми могут воспользоваться наши читатели, и многое другое.
 
 
размере festzuschuss больничные превышает зубов протезирование лечение протезирования лечения люди живущие стандартных лица план кассы doppelter mit доплату брутто стоимости

по теме:

в той же рубрике:



«Вторые зубы»: доплата от больничных касс

Поговорка «сколько людей, столько и мнений» в некоторой мере применима и в качестве ответа на вопрос, какую сумму на лечение и протезирование зубов возмещают больничные кассы (AOK, Barmer GEK, BKK, DAK, TK BEK и другие), ведь размер базовых и дополнительных доплат зависит как от результатов стоматологического обследования, так и от финансового положения конкретного пациента.

Когда стоматолог и пациент приходят к общему решению по поводу протезирования, стоматолог составляет (бесплатно) индивидуальный план протезирования и лечения, а также его сметную стоимость (Heil- und Kostenplan). В этой сметной стоимости стоматологи, как правило, отмечают, какие процедуры, материалы и мероприятия относятся к стандартным и «покрываются» больничными кассами в качестве базового обслуживания (Regelversorgung), а какие выходят за такие рамки. Пациент получает на руки указанный план и передаёт его в свою больничную кассу.

Больничные кассы по-разному подходят к рассмотрению стоимости протезирования и лечения зубов. Как правило, пациенты, застрахованные в таких медицинских компаниях, как AOK, Barmer GEK, BKK, DAK, TK BEK и имеющие удовлетворительное материальное положение, получают доплату на лечение и протезирование зубов в размере около 50% общей стоимости стандартного протезирования и лечения (Festzuschuss).

К лицам, находящимся в затруднительном финансовом положении – а к таковым, в первую очередь, относятся безработные, получающие пособие ALG II, и лица престарелого возраста, получающие пособие по старости (Grundsicherung) – больничные кассы применяют специальное регулирование доплат (Härtefallregelung). Суть этого особого правила заключается в том, что малообеспеченным предоставляется от больничных касс возмещение в размере 100% стоимости стандартных процедур (doppelter Festzuschuss), указанных в документе под названием «Heil- und Kostenplan» (HKP).

Если же малоимущий пациент хочет сделать, например, достаточно дорогостоящие коронки из легированного или благородного металла (höherwertige Legierungen aus Edelmetall), то они выходят за рамки особого регулирования. Назначая возмещение в размере 100% стоимости стандартных процедур (doppelter Festzuschuss), больничные кассы ориентируются не на средние показатели, а на индивидуальный план лечения и протезирования. Поэтому компенсация никак не может превысить фактической стоимости лечения и протезирования, указанной в HKP.

Получатель пособия по безработице представляет больничной кассе план лечения (в котором указаны стандартные и нестандартные процедуры) вместе с документами о доходах и бонусной картой (в ней отмечена частота посещения стоматолога пациентом). Вот как, например, выглядит ответ больничной кассы (в случае установки имплантатов):

«Ihren Heil- und Kostenplan vom 22.11.2013 haben wir geprüft. Für die Wiederherstellung Ihres Zahnersatzes erhalten Sie einen Festzuschuss in Höhe von 92,18 €, höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten. Aufgrund Ihrer Einkommensverhältnis haben wir den doppelten Festzuschuss berücksichtigt…» («План и стоимость лечения ваших зубов нами проверены. Для дальнейших операций с имплантатами вы получите твёрдую доплату в размере 92,18 €…»).

Под особое регулирование (Härte­fall­regelung) подпадают, кроме перечисленных выше, также лица с низким заработком (Geringverdiener); получатели пособий по болезни (Krankengeld); лица, объявившие себя банкротами (Personen mit privater Insolvenz); студенты и лица, проходящие обучение на производстве (Auszubildende); люди, вышедшие на досрочную пенсию (Frührentner); люди, проживающие в домах престарелых (если их содержание полностью оплачивает социальное ведомство).

С 2014 года больничные кассы установили границы месячного дохода брутто (monatliche Bruttoeinnahmen), ниже которых затраты на лечение являются чрезмерной нагрузкой (unzumutbare Belastung). К примеру, по данным больничной кассы Barmer GEK двойную твёрдую доплату на лечение и протезирование зубов (doppelter Festzuschuss) могут получить в оной следующие лица:

  • одинокие люди (Alleinstehende) при доходе до 1106 € в месяц брутто;
  • люди, живущие вместе с одним родственником или супругом (mit einem Angehörigen) при совокупном месячном доходе не более 1520,75 € брутто;
  • люди, живущие с двумя родственниками (mit zwei Angehörigen), месячный совокупный доход которых не превышает 1797,25 € брутто;
  • люди, живущие с тремя родственниками (mit drei Angehörigen), месячный совокупный доход которых не превышает 2073,75 € брутто.
Лица, доходы которых лишь незначительно превышают указанные выше границы, могут претендовать если и не на 100-процентную компенсацию стоимости стандартных стоматологических услуг, то на доплату, превышающую 50% от полной стоимости стандартных стоматологических услуг.

Пример. Для пациента А., проживающего в одиночку и имеющего месячный доход в размере 1200 €, твёрдая доплата (Festzuschuss) на протезирование зубов составила 850 €, ещё 850 € он должен доплатить сам. Разница между фактическим доходом и доходом, предусматривающим двойную твёрдую доплату на лечение и протезирование зубов (doppelter Festzuschuss), составляет: 1200 € – 1106 € = 94 €. Расчёт индивидуальной верхней границы (individuelle Belastungsgrenze) производится по формуле: 94 € х 3 = 282 €. Эта сумма оказывается меньше суммы, которую насчитали пациенту (850 €). Разницу 850 € – 282 € = 568 € (что превышает 50% от величины Festzuschuss) компенсирует больничная касса.

Владимир Федотов

№ 12, 2014. Дата публикации: 21.03.2014
 
 
Наша справка
Решение больничной кассы о согласии с планом и стоимостью лечения зубов сохраняет свою силу на протяжении 6 месяцев от указанной в этом решении даты. Если материальное положение пациента в течение 6 месяцев изменилось, он обязан представить в больничную кассу новые документы о своих доходах. Больничная касса, выражая согласие с планом лечения в его стандартной части, одновременно берёт на себя и функции адвоката на тот случай, если коронка или протез не будут хорошо функционировать. Таким образом, при возникновении правовых проблем пациент вправе обратиться за помощью в свою больничную кассу. При установлении дефекта протезирования по вине врача последний обязан бесплатно устранить неполадки.
Это положение не распространяется на процедуры, выходящие за рамки стандартного протезирования зубов. При них даже застрахованные в государственных больничных кассах выступают по отношению к врачу как «частники» и не могут в случае обнаружения дефектов в протезировании обращаться за правовой помощью в больничную кассу. Безработные и те, кто получают базовое обеспечение в старости, с такими ситуациями обычно не сталкиваются, так как стараются не выходить за рамки стандартного протезирования.
 
Сюжетный ряд
По данным последнего исследования «Zahnreport der Krankenkasse Barmer GEK», в 2012 году женщины посещали стоматологов чаще, чем мужчины. При этом самое редкое посещение отмечалось в возрастной группе 20−24 года (женщины – 67%, мужчины – 54%), а наиболее часто к стоматологам за помощью обращались граждане возрастной группы 70−74 года (81% и 78% соответственно). Тем же исследованием было установлено, что средний показатель стоимости услуг по установке одного искусственного зуба на каждого пациента составляет 1382 €; 606 € из них оплачивает больничная касса, 776 € пациент платит из собственного кармана.
Регулярные визиты к стоматологу в течение последних пяти лет (не учитывая год протезирования) обеспечивают пациенту надбавку к твёрдой доплате в размере 20%; регулярные визиты в течение последних 10 лет дают надбавку к твёрдой доплате в размере 30%.
Пример. Твёрдая доплата за протезирование моста при двух отсутствующих зубах (Der Festzuschuss bei einer Lücke von zwei fehlenden Zähnen- Regelversorgung) составляет без бонусов 343,68 €; при бонусе 20% твёрдая доплата повышается до 412,42 €; при бонусе 30% твёрдая доплата повышается до 446,78 €.